2016年2 月，某外包单位（检修单位，系统内长期合作单位）作业人员到某变电站进行断路器电流互感器更换工作的现场勘查工作。在未办理许可手续，未经当值值班人员许可的情况下，独自一人擅自进入10kV 高压室，看到隔离开关已拉开，误认为该间隔不带电，用螺丝刀打开带电的10kV线开关柜前柜门，以手触摸开关柜内A 相TA 接头（由线路反送带电的A 相TA 接头），导致触电。
反思该起事故，暴露出现场对对外来单位的作业人员（因该单位为系统内合作单位，经常与变电站有业务往来，现场长期习惯性“默认其是自己人”）安全教育和安全交底等管控不到位、设备管理不到位、作业人员习惯性违章突出等问题。在日常的检修维护管控工作中，需重点做好以下工作：
1.对于运行单位，严格管控现场作业。对现场工作管控要求严格执行到位。就算是系统内“长期合作单位”，也要“等同话”监管，严格加强对所有外委施工单位的作业管控，做好现场作业的监督管理。充分发挥相关责任主体的作用，加强监督及过程管控。加强外委人员的培训学习和警示教育，强化安全意识，杜绝凭经验擅自操作（习惯性违章），提高对误入高压间隔将引发触电事故的的认识和理解。
2.加强人员的安全意识，认真执行工作票制度，作业前危险点分析和安全交底工作，杜绝各类违章。
3.对于作业者，要严格遵守作业规程，作业前做好应急防范措施并执行安全交底。
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